Интервю на Калина Андролова с д-р Александър Симидчиев, пулмолог, началник на отделение „Функционална диагностика“ в Медицински институт на МВР, гр. София, и медицински директор на Центъра за дистанционно обучение към Медицински университет, гр. Пловдив.

Д-р Симидчиев, участвате в Сдружение „Лечение на Covid-19 с реконвалесцентна плазма“. Какво представлява тази инициатива?

Това е гражданска инициатива на хора, които имат интерес този метод на лечение да стане реалност сега, докато още няма други опции. Защото в момента стандартните средства за химиолечение не са достатъчно ефективни. Необходим е метод, който специфично да атакува този вирус и да има лечебен ефкт. Реконвалесцентната плазма е точно такъв подход. Министерството на здравеопазването е инвестирало в центрове, където може да се извлича плазмата с иновативни методи, които позволяват един пациент да може да дари плазма няколо пъти. Но това, което липсва, са хора, които искат да дарят. За да може успешно да се случи това лечение, трябва да се реализира масовост на даряването, а все още хората не знаят. Затова се организира тази гражданска инициатива, за да може много по-оперативно да се решават тези проблеми в парньорство с Министерството на здравеопазването, НЗОК, болниците, кръвните ценрове и др. Целта е и пациентите да бъдат организирани и ориентирани малко по-бързо и по-систематично. Има и още нещо. Когато веднъж плазмата е взета, трябва да има регламентиран подход лекарите да прилагат лечението не като експериментален метод, а като нещо с установена клинична полза. В момента при Ковид този метод се приема като нов, но всъщност не е нов, защото се прилага за първи път още през 1891 г. за лечение на дифтерия.

Даряването на плазма по-щадящо ли е за дарителя от даряването на кръв?

Да, защото се взима кръв в нейната цялост, с всичките формени елементи, след това плазмата се отделя, а останалата част от кръвта се връща обратно в дарителя. Тоест, това, което дарителят губи, е само част от течната съставка на кръвта. Дарителят не се лишава от хемоглобина, от желязото и пр. Няма нужда от време за възстановяване на депата в тялото. Дарителят губи само плазма, в която има антитела, които блокират вируса. Не е добре прецизирано в документите все още, но ние смятаме, че когато се дарява плазма, трябва нивото на антитела да е високо. Някои хора изразяват теза, че дори и плазма с по-ниски антитела върши работа. Но според нашето разбиране антителата трябва да са високи.

Можем да кажем, че плазма с по-висок титър дава по-добър резултат?

Определено считаме, че е така. Ако понякога преливането на реконвалесцентна плазма е неуспешно, то е, защото не са контролирани нивата на антителата. И то на неутрализиращите антитела. Защото антителата в човешката плазма могат да бъдат най-различни. Някои от тях са полезни, други не толкова. Това, което трябва да знаем, е, че трябва да има голямо количество на полезните антитела, които биха блокирали вируса при пациента, който боледува от Ковид, в сравнение с другите, които биха могли да доведат до смущение в имунната система. 

Стандартизирана ли е вече плазмата по отношение на титрите. Коя стойност на титъра се счита за висока и коя за ниска?

Има няколко различни методики, по които се измерва количеството на антителата. Има т.нар. количествени методи, които измерват антителата в абсолютна стойност в обем плазма. Има полуколичествени методи, които дават три нива – висок, среден и нисък титър на антителата. Кои нива са високи и кои ниски предстои да бъде изведено в национален референтен документ, какъвто все още липсва в България. Но смисълът е плазмата да има високи неутрализиращи антитела, защото това е лечебното свойство на плазмата.

Силният клетъчен отговор се открива както при хора, които са прекарали заболяването тежко, така и при такива, които са го прекарали леко. Но високите титри на антитела обикновено са свързани с по-тежките форми на Ковид. Трябва ли да търсим дарители предимно сред хора, които са били хоспитализирани в болници?

Това може да е нож с две остриета. Защото тежкото прекарване на Ковид не винаги се дължи на ефекти само от вируса. Възможно е да се дължи на това, че имунната реакция на индивида може да не е била съвсем съответна. И антителата, които са в плазмата, да не са само от тези класове, които са защитни. Просто трябва да се фокусираме върху това, което ни е нужно като лечебен ефект, а това са неутрализиращите антитела от клас IgG. И, ако те са в достатъчно висок титър, разчитаме, че ще блокират вируса в кръвообращението на боледуващите пациенти. Защото, ако започнем да търсим само плазма от тежко преболедували пациенти, рискуваме повече, отколкото ако просто се съсредоточим да търсим плазма с високи нива на имуноглобулин G.

Тези тестове, които всеки от нас може да си направи за антитела в лабораториите, достатъчно прецизни ли са по отношение на имерване на количеството?

Лабораториите са звена, които би трябвало да имат много строго калибрирани уреди, апарати, с които да се прави това измерване. Едно такова изследване дава най-обща представа дали плазмата на един човек би могла да свърши работа за дарителство.

На какви условия трябва да отговарят дарителите?

Идеалните дарители са хора, млади и здрави, които са прекарали заболяването преди малко повече от месец, тоест трябва да са минали около 40 дни от последния отрицателен PCR тест. Не трябва да имат хронични заболявания, например кръвни, или други вирусни заболявания и пр. Това се тества, когато се взима плазмата. Тя се изследва така както се изследва и кръвта за даряване – за ХИВ, за различните видове хепатит и т.н. За плазма, която е взета в Националния център по трансфузионна хематология, може да сме сигурни, че няма да представлява риск за пациентите. Независимо, че няма еритроцити в плазмата, тя се прелива както се прелива всеки кръвен продукт, това е т.нар. изогрупово преливане, на кръвна група А се прелива кръвна група А и т.н.

Един дарител на колко души може да помогне?

Един дарител може да помогне на двама или трима болни, в зависимост от това какво количество е нужно на болния пациент.

Колко време след преливане на плазма започва подобрението?

Полезният ефект се наблюдава бързо, доста скоро след преливането. Започва от 24-ия час и до към третия ден се вижда отчетливо пречупване на клиничната картина. Настъпва бързо подобряване. Вирусът е блокиран, а имунната реакция на организма е облекчена. Защото тези, при които има нужда от преливане на реконвалесцентна плазма, обикновено са хора с тежко протичане на заболяването. Самата манипулация е сложна за организиране и по същество скъпа. Тя не трябва да се прилага при хора с леки оплаквания. Същевременно, ако преливането на плазма се приложи твърде късно, когато вече има органни поражения, дори антителата да блокират вируса, това няма да поправи настъпилите поражения. Тоест, много е важен точният момент на преливане. За да може пациентът да успее да се възстанови.

Кога е най-ефективнo да се извърши това преливане на плазма?

И тук има различни протоколи, но може да се каже, че е подходящо да се прелее около седмица след началото на боледуването. Но определено преди да се наложи пациентът да бъде поставен на механична вентилация. Тоест не трябва да е в много тежко състояние.

Какви са рисковете при преливането на плазма?

Много е важно да се прави добър баланс между рискове и полза. А ползата в случая е силно отчетлива и ясна. Засега за това заболяване няма друго лечение, което да дава такъв ефект какъвто могат да дават конвалесцентната плазма, моноклоналните антитела и хиперимунният глобулин. Може да има различни странични ефекти, един от тях например се нарича TRALI (transfusion-related acute lung injury). Това са белодробни увреди, които се получават по време на кръвопреливане. Те не са специфични за конвалесцентната плазма, но могат да се получат при хора, при които имаме преливане на кръвни продукти. Възможно е и антителата, които се преливат, да променят имунната реактивност на индивида. Тогава може да имаме реакция на засилване на имунния отговор вследствие на това, че се получават антитела, някои от които могат да бъдат и автоантитела. Тоест в плазмата може да има и други антитела, освен полезните. Но това са редки усложенения и ние не можем да мислим за тях, когато целта е да спасим човешкия живот. Има, разбира се, и други неща. Например, преливането на плазма натоварва кръвообръщението с допълнителни течности и тогава е възможно да възникне затруднение на сърдечната дейност. Има и контраиндикации за преливане на плазма като например пълната липса на имуноглобулин А. Има редица неща, които са важни, да не забравяме и алергични реакции, анафилактични реакции и т.н. Представете си, че човекът, който е донор на плазмата е взимал съвсем скоро нещо, което е силен алерген за пациента. Рискове винаги има. Но това е изкуството на медицината, да се балансират рисковете с ползите. В случай, че спасяваме живота на пациента, реконвалесцентната плазма има много повече ползи, отколкото рискове. Затова този метод все повече се възприема и в Европа, и в САЩ, и в глобален план. Правят се все повече проучвания, за да се уточни кога е най-добре да се започне терапията, при кои случаи да се ползва и най-важно, трябва да се прави под надзора на хора, които са опитни в този тип терапия, хематолози, трансфузионисти, които знаят в каква доза, колко често и при какви условия да се проведе лечението. В България имаме такива хора и те са налични, когато се прави трансфузията. Иначе всеки лекар може да прелее плазма, това е част от лекарската компетентност. Но въпросът не е това да бъде направено само технически, а да бъде съобразено с клиничната картина, с ползите и предвиждането на рисковете.  

Предполагам, че фебрилните състояния след преливане на плазма са доста чести и очаквани. Преглеждах данни от клинични изпитвания на преливане на плазма и там беше посочено, че случай на анафилаксия например е имало един на 13 хиляди души.

Така е. Аз съм чувствителен към експозията на тази тема за рисковете. Но в интерес на пълната прозрачност трябва да се говори и за плюсовете, и за минусите. В този случай с плазмата минусите са на порядъци по-ниски от ползите. Тоест има много голямо съотношение на ползата към риска. И затова тази терапия се прилага. Напоследък много говорим, може ли човек да боледува повторно. Да, може, но на 40 милиона в световен мащаб тези, които доказано са преболедували повторно, са 29 човека. В България от близо 40 хиляди вече заразени засега знаем за един човек, че повторно боледува, и един подозираме. Двама на 40 хиляди. Съотношението трябва да е добре изяснено, защото иначе по медиите се тиражира информацията, че вирусът повтаря. Да, повтаря, но много рядко. Същото е и с терапията с конвалесцентна плазма. Да, би могло да има странични ефекти, но терапията се прилага при хора, чийто живот е застрашен и стандартните протоколи на лечение не вършат работа. Например, ако пациентът е особено рисков, диабетно болен, съдово болен, и очакваме да има неприятно развитие на заболяването, тогава преливането на конвалесцентна плазма носи повече ползи.  

Къде у нас може да се дарява плазма? И как трябва да процедират хора от страната, които искат да дарят плазма?

Това трябва да става в подразделенията на Националния център по трансфузионна хематология. Има оборудвани звена в този център, които конкретно се занимават с правилното взимане и съхраняване на плазма на пациенти, преболедували Ковид. Има изисикване дарителите да са доказано преболедували, тоест те трябва да имат документ за положителен PCR-тест отпреди и епикриза, че са преболедували от коронавирусна инфекция. Защото има хора, при които могат да се получат антитела в кръвта без те да са боледували, тоест това са хората, които най-вероятно са прекарали заболяването безсимптомно. Но за момента у нас не е възприето такива хора да могат да даряват. Тоест, дарител може да е само човек, който има доказателства, че е боледувал, а не ако само има антитела срещу коронавируса. Това е важно уточнение. Хората от провинцията могат да позвънят на телефона на Националния център по трансфузионна хематология, където лекари, които специално се занимават с това да се събира плазма, ще могат да им дадат правилните указания. Ако дарителят се налага да пътува, а няма средства, Сдружението „Лечение на Covid-19 с реконвалесцентна плазма“ прави всичко възможно, за да осигури транспортни разходи. Дарителите получават два дни отпуск.

Не е ли добре близките на болен да осигуряват донор и така да имат и тази опция, ако лекарите преценят, че има нужда. Да не се изчаква последния момент, а за хора, които са в риск, да се подхожда предварително?

Това е един много интересен въпрос, имайки предвид, че някои неконтролирани данни, разбирайте ниско ниво на доказателственост, показват че прясната плазма може да е малко по-ефективна отколкото замразената. За момента, такава практика, каквато предлагате, няма, защото е доста сложно логистично да се организира в краткия период, в който трябва да се дари такава плазма. Заболяването на пациент, който е в тежко състояние, може доста бързо да прогресира. По-добрият вариант е да се събира плазма от дарители и да се поддържат депа в резерв в Националния център по трансфузионна хематология. Колегите, които желаят да получат такава плазма, за да лекуват техни пациенти, ще могат да я заявят и да я получат. Но, за да може да има достатъчно плазма в Националния център, трябва да има достатъчно дарители. А за да има достатъчно дарители, трябва да има кампания, която да уведоми хората, че след като са преболедували, могат да дарят.

Защо смъртността от Ковид е по-висока при по-пълните хора, дори ако са млади?

Има хипотези, че мастната тъкан в човешкото тяло е хормонално активна и излъчва хормони, които са свързани с възпалението. Тоест хората, които са с наднормено тегло нерядко имат високо ниво на цитокини. Хората с наднормено тегло също често страдат от артериална хипертония, тоест от заболяване, което уврежда кръвоносните съдове. Ето един интересен факт. На един килограм мастна тъкан, количеството кръвоносни съдове, които се добавят към системата на кръвната циркулация е около 200 км. Тоест всеки килограм мастна тъкан добавя 200 км кръвоносни съдове. Това силно натоварва сърдечно-съдовата система допълнително. Такъв човек е доста рисков при Ковид, защото това заболяване силно засяга кръвоносните съдове. Ако кръвоносните съдове са предварително увредени от един процес като наднорменото тегло и метаболитен синдром, тогава рискът за този пациент е два или три пъти по-голям. Защото вирусът уврежда съдове, които вече са частично увредени от хроничното възпаление на затлъстяването. При по-екстремните форми на наднормено тегло наслояванията върху гръдния кош пречат на ефективното раздвижване на гръдния кош. Хората, които имат сериозно наднормено тегло, могат да страдат от т.нар. синдром на Pickwick, тоест синдром на хиповентилация. Което може да създаде в случая с Ковид и допълнителни рискове.  

Има доклади, базирани на анализи на генома, които твърдят, че хората с нулева кръвна група са по-малко засегнати от респираторни усложения, а също и, че са по-малко податливи на тромбоемболия, тоест по-малко рискови са за усложенения при Ковид. Вие попадали ли сте на подобни данни?

По принцип кръвните групи са част от т.нар. HLA система (Human leukocyte antigen). Всеки един от нас е генетично уникален. Изключвам еднояйчните близнаци. Става дума, че тези малки разлики са свързани с белтъци, които се появяват по повърхността на клетките на нашето тяло. Клетки, които служат, за да се разпознаваме ние от не-ние. Имунната система функционира на базата на тези опознавателни сигнали, тоест на базата на тези опознавателни белтъци по повърхността. И съответно различните кръвни групи имат съществено различна реакция към определени неща. Има хора, които в зависимост от кръвната група боледуват по-често от язва например. Други на базата на кръвната група боледуват по-често или по-рядко от някои инфекциозни заболявания и т.н. Така че кръвните групи имат своето значение, защото те предопределят и начина, по който функционира имунната система.   

Хората с коя кръвна група са по-предразположени към Ковид, според данни, които са събирани досега от проучвания?

Последните, както и първоначалните данни, сочат, че при хора с кръвна група А има по-висок риск да се разболеят от Ковид. Имат и по-висок риск да се разболеят от други инфекции, например такива, които засягат гастроинтестиналната система. Защото има и т.нар. стомашен грип, който засяга гастроинтестиналния тракт, но пак идва като респираторна инфекция. Същото е валидно и за риска от инсулти, и риска от Алцхаймер. Кръвните групи имат значение. Дали обаче това е конкретно, заради кръвната група, или заради други генетични фактори, които са обвързани с кръвната група, е много трудно да се каже. Избягвам да давам много категорични мнения, просто защото твърде много неща могат да влияят едновременно. Кръвната група е генетично детерминирана, но заедно с кръвната група може да има и други гени, които да влияят на това как функционира нашата имунна система.

Моля да коментирате онази поза, която болните от Ковид е добре да заемат, за да се облекчава състоянието им.

Това е prone position. Човекът е обърнат с лице към пода в стойка на лакти и на колене. Част от положителния ефект е, заради начина, по който функционира белия дроб. За разлика от системното артериално налягане, това, което хората знаят като 120/80, което се получава в големия кръг на кръвообращение, налягането в белия дроб е много по-ниско. Не повече от около 30-40 мм. Това е така, защото мембранките в белия дроб са много по-тънки и ако там имаме високо налягане, може да се случи неблагополучие, да излезе част от течността вътре в белия дроб и да наруши неговата функция. Поради това, че белият дроб работи с ниско налягане, земното претегляне може да преразпределя кръвта доста значимо. Тоест в завимост от това дали човек лежи в леглото, или е седнал, или е прав, количеството кръв, която се намира вътре в циркулацията на белия дроб, може да е различно. И затова много отдавна е известно, че хората, които имат сърдечно-съдови проблеми, обикновено като легнат получават по-силен задух, отколкото като седят в леглото или като са прави. Това е заради преразпределянето на обема кръв в белите дробове. Същото нещо се получава и тогава, когато имаме възпалителни промени в белия дроб. И понеже по-често лежим по-гръб, местата, които по-често се засягат от изливането на възпалителните изменения около кръвоносните съдове в белия дроб, са преобладаващо тези, които се намират откъм гърба. Затова, когато заемем поза с лице надолу, така че предните части на белия дроб да бъдат по-добре кръвоснабдени, тогава облекчаваме задната част на белия дроб. Това позволява да ползваме и тези части от белия дроб, които са по-малко кръвоснабдени. Кръвта се разпределя лесно, заради гравитацията. Дали бях достатъчно ясен?! Тази поза се ползва и при хора, които са на механична вентилация, те се обръщат с лицето към земята и се вентилират така за известен период от време. След това пак обратно се обръщат по гръб. Тази поза е ефективна при лечението на Ковид, защото при това заболяване се получава тромбозиране, намаляване на проходимостта на съдовете в белия дроб. Някои неща изглеждат малки, но те помагат, за да се мине през това заболяване.

Що е сърфактант? Излязоха тези за подпомагане на лечението със сърфактант.

Сърфактантът е едно вещество, което се отделя от клетките на алвеолите. Те понижават повърхностното напрежение. Защото представете си белия дроб като едни малки мехурчета, като едни малки балончета. Ако те се слепнат едно към друго, вътре в белия дроб няма да може да навлиза въздух. За да не се случва слепване, вътре в алвеолите се произвежда една субстанция, която се нарича сърфактант. Тя е с повърхностна активност подобно на нещата, които се наричат детергенти или миещи вещества. Те намаляват повърхностното напрежение и позволяват алвеолите да стоят отворени, да не се слепват. Дробът естествено си произвежда сърфактант, но когато е възпален е възможно да не се произвежда достатъчно количество и това да доведе до слепване на част от алвеолите. Една класическа ситуация, при която това се случва, е, когато бебетата са преждевременно родени, нямат достатъчно клетки, които правят сърфактант в белия дроб, и тогава може да възникне слепване на алвеолите, т.нар. ателектази. И при тези случаи се прилага сърфактант. В конкретния случай с Ковид сърфактантът се прилага, защото, когато имаме силно възпаление, може да се получат зони, в които алвеолите да се слепват. За да не се получават такива ателектази, се използва сърфактант. При Ковид това също е експериментално, счита се, че е възможно при острия респираторен дистрес синдром да има известен ефект за подобряване на нарушенията, които възникват в белия дроб. 

Патогенезата на тромбозите при Ковид е многофакторна и още се изследва. Има и предположения, че активираният комплемент стои в основата на съдовото възпаление. Ваш колега спомена из медиите за употреба на Soliris евентуално във „втората фаза“ на заболяването. Този медикамент обаче е в Black Box на FDA за висок риск от менингококова инфекция. Рискът се завишава 2000 пъти. Считате ли, че е удачна подобна употреба?

Този медикамент, който се казва и Eculizumab, е инхибитор на комплемента. Комплементът е един от факторите на имунната реакция, т. нар. вроден имунитет. Това лекарство не се прилага по протокола за лечение на Ковид. То би могло да се приложи експериментално, но това не ми се иска да го коментирам като подход. Със сигурност при определени пациенти със свръхактивиране на комплементната каскада, подобен медикамент би бил подходящ. Този медикамент се предписва по ограничено лекарско предписание. Само определени лекари имат възможността да го предпишат. Комплементът е значителна част от имунната система. И този медикамент като всички подобни медикаменти, засягащи имунната система, има сериозни странични ефекти и може да се прилага само от хора, които имат специален опит с прилагането на такива лекарства. Eculizumab не може да се прилага масово в никакъв случай. Защото блокирането на комплемента веднага дава възможност няколко причинителя на тежки инфекции да се наместят. И да предизвикат по-тежки усложнения отколкото коронавируса. Това, което в момента знаем, е, че ако ние прилагаме стандартния протокол за лечение на коронавирус, който включва един определен клас антибактериални средства и задължително терапевтична доза антикоагуланти, смъртността е ниска. И тогава прилагането на подобен екзотичен подход се свежда до минимум. Да, при определени условия, може да се прилага и екзотичен подход, но това е изключение.   

Какво представлява лечението с моноклонални антитела? Стана известно, че е приложено при президента Тръмп.

На практика това лечение е същото като лечението с конвалесцентна плазма, защото в конвалесцентната плазма антителата, които ни трябват като лечебно средство, са неутрализиращите антитела от клас IgG. Тези антитела се създават от B-клетките на нашата имунна система, когато сме преболедували от въпросната инфекция. Но такива антитела могат да бъдат създадени и изкуствено на определени т.нар. клетъчни линии. Моноклоналните антитела са тогава, когато създадем такава система, която изработва антитела с определени, съвсем точно специфицирани характеристики. Това е прозводствена система с биологични, клетъчни линии от най-различни животни. В конкретния случай при Тръмп, за антителата, които се произвеждат от Regeneron, се използват миши клетки. И тези клетки произвеждат едно единствено антитяло със съответната специфичност към определено нещо. Определеното нещо в този случай е Спайк протеина на коронавируса, с който той се прикрепя към рецептора ACE2. Когато се блокира този протеин, вирусът не може да влезе в клетките и да започне да се размножава.

Звучи чудесно, защо не можем да го ползваме масово това лечение срещу Ковид?

За да го ползваме масово това лекарство, то трябва да мине пълния си етап на клинични изпитвания. Както за ефикасност, тоест, че върши работа, така и за безопасност, за това, че не вреди. В медицината е изключително важно да знаем баланса между полза и риск. Защото е допустимо да лекуваме рак, ако медикаментът предизвиква обрив, но не е допустимо да лекуваме обрив, ако медикаментът предизвиква рак. По-лесно е да се установи ефикасността, но много по-трудно е да се защити безопасността при едно ново лекарство. Защото безопасността изисква повече хора и по-дълъг период на наблюдение. Именно това липсва при този медикамент. Президентът Тръмп не е част от клинично проучване, медикаментът не само не е разрешен все още, но не е минал и никакви клинични изпитвания. В момента вървят такива проучвания. И за да може да стане достъпен за широкомащабно приложение, той трябва да си мине по етапния ред и да бъде одобрен от регулаторните и изпълнителните институции във всяка една държава. За Европейския съюз това е Европейската агенция по лекарствата, която разрешава всичките медикаменти, и те се разрешават на базата на проведени клинични изпитвания. Президентът Тръмп нямаше юридическото право да бъде включен в подобно нещо.

Разбирам. Но имаме надежда в такъв случай, че съвсем скоро ще се появи това лекарство за широка употреба, така ли?

Да, то вероятно ще се появи, но докато нямаме достатъчно данни първо при животни, а след това и при хора, първо здрави доброволци, а след това и пациенти, че този медикамент е достатъчно безопасен, няма как той да бъде разрешен. Основната цел на агенциите, които се занимават с регулации на лекарствата, е, да изискват безопасността да бъде добре доказана.   

FDA одобри ремдесивир като лекарство срещу коронавирус, но според СЗО клиничните експерименти не показват разлика в смъртността между тези, на които е давано лекарството и тези, на които не е давано. Разликата е минималистична, след десетичната запетая. Вие какво мислите?

Това е, защото при сравнението се ползват различни бази данни. Едните идват от т.нар. проспективни изследвания. Тоест, когато зададем въпроса „това работи ли“, го даваме на X брой хора, половината от които получават медикамента, а другата половина получават плацебо. Сравнявайки резултатите можем да кажем дали медикаментът спрямо плацебо върши работа. Ако нямаме контролна група, не можем да кажем дали медикаментът работи. Другите данни идват от обсервационни изследвания (наблюдателни), тоест прилагаме го на една група от 100 човека и те се подобряват. Ама защо се подобряват, ние не можем да кажем, щото нямаме контролна група. Данните от обсервационните проучвания са чудесни за гененриране на хипотеза, която по-късно да потвърдим с изследвания, при които вече има контролна група. СЗО беше направила един компендиум от преобладаващо обсервационни проучвания, от които се вижда, че като се прилага при неконтролирани условия, като че ли ремдесивирът не помага. Ама дали това е, защото се прилага по-рано или по-късно, или неподходящо, това не може да се каже на базата на тези данни. От друга страна, има контролирано клинично проучване за ремдесивира и то показва, че има ефект спрямо плацебо. Затова се получи това разминаване. Със сигурност това, което трябва да стане, за да може ремдесивирът да си влезе окончателно в регулаторните рамки, е всички данни да се сложат на едно място и да се анализират цялостно. И на базата на съотношението риск/полза да се каже дали медикаментът става или не става. Имаме една сентеция в медицината, която казва: „Ако даден медикамент не е показан, той е противопоказан.“ Тоест, ако нямаме данни за това, че върши работа, прилагането му с надеждата, че би могъл да свърши работа, може да е свързано единствено с увеличаване на риска, а не на ползата.  

Един много важен въпрос, който непрекъснато се обсъжда, трябва ли да се вземат кортикостероиди например дексаметазон и кога трябва да става това?

Дексаметазонът беше доказан и обърна начина, по който лекуваме това заболяване, при пациенти, които са в най-тежката фаза на Ковид. Тогава, когато има висока вероятност от цитокинова буря и когато пациентите са на клинична вентилация с много други органни увреди. При тези случаи предписването на дексаметазон намалява смъртността. Това, което наблюдавах при колеги при приложението на кортикостероиди в по-ранни фази, е, че пациентите много по-продължително време са положителни за коронавирус. Защото тези лекарства потискат имунната реакция. Те имат имуносупресивен ефект. Имунитетът трябва да е съответен на силата на причинителя. Тоест имаме баланс между имунитет и атака от причинител. Ако имаме несъответствие, било то свръхфункция на имунитета или недостатъчна функция на имунитета, и в двата случая се получава проблем. При нисък имунитет причинителят превзема организма, а при твърде висок имунитет се получават автоимунни или други имунодевиантни, алергични и други подобни реакции. Така че когато дадем кортикостероиди твърде рано или въобще при леки случаи, ние ефективно намаляване силата на имунния отговор и даваме предимство на вируса. Аз лично считам, че дексаметазонът трябва да се дава само в тежките случаи и само в болнично заведение.

Точната доза в точното време е решаващият избор за дексаметазона.

Да и този избор е на базата на клиничните проучвания, които имаме досега. Ние нямаме данни дали дексаметазонът върши работа при леки случаи. Проучванията са за тежко болни пациенти и там имаме доказателства, че върши работа.

И аз видях данни от едно оксфордско проучване, което показва, че смъртността се намалява с употребата на дексаметазон само при хора, които имат нужда от дихателна подкрепа, най-вече при инванзивна механична вентилация.

Вирусът е един и същ. И тези, които боледуват по-тежко и по-агресивно, са обикновено хора, при които имунитетът може да реагира свръхактивно. Цитокиновата буря е класическият пример за това. И ако успеем да потиснем тази свръхреакция, пациентът може да бъде спасен. Но ако ние имаме един нормално реагиращ имунитет със стандартната температура, хрема, кашлица и го потиснем с дексаметазон, то тогава ще удължим заболяването. А може заради имуносупресията да се получат и други инфекции.

СЗО и тя препоръчва да не се използват кортикостероиди при леки и среднотежки случаи на Ковид.

В началото при появата на този вирус забраната за кортикостероидите беше пълна. Но се направи проучване за прилагането на дексаметазон при пациенти с тежък Ковид и то показа, че това лекарство има смисъл. Иначе по принцип приемането на кортикостероди при вирусни заболявания може да увеличи вирусния товар и вирусът продължително да се репликира, да се размножава по-безконтролно.    

Хиперимунен глобулин, на който правят клинични изпитвания. Това може ли да е надежда за лечение и превенция?

Абсолютно. При хиперимунния глобулин, конвалесцентната плазма и моноклоналните антитела принципът е един и същ. Освен всичко друго, вливането на повече антитела в циркулацията води до известно модериране на имунния отговор. Тоест, имунният отговор започва да става по-малко активен. Защото по-големите нива на антитела имат вътрешни механизми за контрол, които довеждат до това, че имунитетът като цяло започва да се тонира надолу. Тоест освен прякото блокиране на вируса с неутрализиращите антитела, венозното вливане на имуноглобулини има и своя имуномодулиращ ефект. Така че тези подходи за лечение са с много голяма перспектива пред себе си. Въпросът е от клиничните проучвания да се прецени кое, кога, при какви дози и условия е най-ефективно, защото те не са едно и също нещо. Със сигурност ще има места, където моноклоналните антитела са най-ефективни. Например, това е моя хипотеза, че моноклоналните антитела ще бъдат много по-смислени при хора, които боледуват от Ковид, но имат автоимунни заболявания. Защото там много по-прецизно и по-точно даваме само неутрализиращи антитела без други антитела. Но всеки един подход има предимства и недостатъци.