4% от българските граждани ежегодно падат под прага на бедността заради плащанията за здраве

Интервю на Десислава Пътева с бившия заместник-министър на здравеопазването д-р Емил Райнов. 

Д-р Райнов, на фона на протестите на над 20 общински болници, които са хронично недофинансирани, Върховният административен съд окончателно отмени лимитите на болниците, въведени през 2015 г. при управлението на тогавашния ресорен министър д-р Петър Москов. Ще се стигне ли до това лечебни заведения да заведат дела срещу Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заради неплатените надлимитни дейности? Според д-р Стойчо Кацаров от Центъра за защита на правата в здравеопазването, ако касата се разплати с болниците на момента, това ще ѝ струва около 80 млн. лева, докато ако се стигне до дела, съдебните разноски ще увеличат двойно тази сума. 

Върховният административен съд потвърди решението, което беше излязло миналата година – че касата е действала неправомерно, определяйки бюджетите на болниците за 2015 г. Само по себе си това решение няма да има друг резултат, освен моралния аспект, че е възстановена правдата. Оттук насетне, ако болниците заведат съответните дела срещу касата, имат голям шанс да спечелят делата. Шуменският диспансер го направи. Не възприемам определението „надлимитни” средства, защото има преминали пациенти, отчетена дейност, приета от касата, но незаплатена. Предполагам, че болниците наистина ще я осъдят. Те са длъжни да я осъдят. От една страна, частните болници ще я осъдят, защото трябва да си вземат печалбата. От друга стана, държавните болници също би трябвало да заведат дела, защото техните директори утре ще бъдат обвинени, че не са си упражнявали правомощията и ще носят отговорност за това. И ако болниците осъдят касата, наистина, парите, които тогава бяха 52 млн. лв, ще скочат много. Освен съдебните разноски, тук вече са и лихвите за този период, а те са достатъчно сериозни. Щетата за Националната здравноосигурителната каса ще бъде голяма.

Не трябва да забравяме, че здравната каса функционира със средствата на всички нас. Тук стои въпросът каква е отговорността на тези, които взеха това решение. В края на краищата има Надзорен съвет, но в Закона за здравното осигуряване пише, че всички са солидарно отговорни. Мисля, че трябва да се сложи край с вечната колективна безотговорност в България. Хубаво е, че това решение го има. Въпросът обаче е дали оттук нататък управляващите ще си направят изводи от всичко това. От една страна, имаме твърди бюджети на болниците. От друга страна, има отчитане на преминали болни. Трябва или да има твърдо бюджетиране и да правят всичко, или да се плаща всичко, което се отчете.

Системата се изкриви страшно много. Самият факт, че вече сме 2018 г., а през последните години основополагащи закони като Закона за здравното осигуряване, Закона за лечебните заведения, Закона за лекарствата претърпяха десетки изменения. Надали има юрист, който би могъл да изброи измененията на всеки закон. Това са доработки, това е решаване на частни проблеми. Няма я визията за цялостното здравеопазване. Мисля, че сега е времето – без да се споглеждаме свенливо – просто да признаем, че моделът, по който се тръгна през 1999 г. със здравното осигуряване, е сгрешен. Очевадно е, че нещата не се случват. Спомняте си, че тогава имаше едни прекрасни реклами – в момента, в който Вие се осигурявате, идва да Ви вземе младата медицинска сестра с линейка „Мерцедес” и Ви понася към светлото бъдеще на здравеопазването. Видяхме, че резултатът става все по-трагичен и това се вижда от заболеваемостта, детската смъртност и т.н. Има още един фрапиращ факт. На мен лично ми омръзна да го повтарям, но се изкушавам пак да го спомена. Знаете, че по принцип здравеопазването се финансира от две места – от обществените фондове, в случая здравната каса, и чрез частните плащания, които всеки един от нас плаща под една или друга форма. В цяла Европа личните плащания от джоба на всеки един гражданин са между 8% и 15%. Всичко останало се покрива от обществените фондове. 

Докато у нас пациентите плащат 50% от медицинските услуги.

В България вече минахме 50%. Личните, допълнителни плащания, които правим вече са в размер на 51-52%. Това е ужасяващо на фона на ниските доходи, които имаме в България. Това е наистина кошмарно, защото в доклад на Световната банка от 2014 г. има едно изречение, което винаги се пропуска. То гласи, че 4% от българските граждани ежегодно падат под прага на бедността заради плащанията за здраве.

Тогава какво е решението на този проблем? Говори се за демонополизация на НЗОК, което е точка в програмата на ГЕРБ, но според много здравни експерти това само ще влоши нещата. 

Мисля, че вече не остана трезвомислещ човек, който да вярва, че демонополизацията ще реши нещо, че когато има няколко каси проблемите ще намалеят. В момента не може да се контролира една държавна каса, а какво остава, ако има няколко частни каси с тяхната нарастваща администрация... Всички знаем, че частният монопол е по-лош от държавния, защото той първо ще си прибере печалбата, после ще мисли за всичко останало. 

Парите на входа на системата са едни и същи. Кога парите ще са повече? Ако минат по един път, през една каса или ако минат по десет пътя, за да стигнат до лекарите? Това с демонополизацията е пълна глупост. Виждам, че по сутрешните блокове излизат разни „експерти”, които твърдят, че пазарът щял да реши всичко. Всички болници трябвало да се приватизират, всичко да бъде частно и пазарът ще диктува правилата. Това е експеримент със здравето на хората. Ние и в момента виждаме какви последици има. Не бих искал да съм на мястото на онзи, който ще поеме тази политическа отговорност.

Планира се преструктуриране на общинските болници, които не са в завидно финансово състояние, в диагностично-консултативни центрове. Това беше и една от целите на бившия здравен министър д-р Москов, макар че немалка част от „реформите” му свършиха в съда. Сегашният здравен министър Кирил Ананиев смята, че „от финансиране на структури трябва да се върви към финансиране на качествено извършена медицинска дейност”. Как ще приключи тази сага?

За реформа се говори, когато качеството на дадена услугa мине на по-високо ниво. В случая това не е така. Същото е и с преструктурирането. Ти правиш преструктуриране, за да подобриш здравния статус на населението в дадената община, в дадения регион или го правиш с цел намаляване на разходите на даденото лечебно заведение?

Тук, естествено, изниква въпросът какво се случва с общинските болници, които винаги са трън в очите на управляващите. Бих припомнил, че закрити общински болници имаше още в първия кабинет „Борисов – 1” между 2009 г. и 2013 г. Случаят, който стана емблематичен, е този с болницата в Девин. „Корифеят”, изпратен от Световната банка за финансов министър, направи нещо недопустимо. До 2009 г. държавата – през Министерството на здравеопазването – субсидираше определени общински болници. През 2009 г. това беше премахнато от бившия министър Симеон Дянков. Не искам да се спирам на прословутия пример с кражбата на 1,5 млрд. лв. резерв на касата, на прословутия случай, при който през 2011 г. с бюджета на касата, тоест от парите, които ние даваме за здраве във вид на здравни вноски, Министерството на здравеопазването беше финансирано с 400 млн. лв. Това е част от новата българска история, случи се само преди няколко години, но никой не потърси отговорност за това. 

Едва през 2014 г., когато министър-председател беше Орешарски, отново се върна финансирането на общинските болници. Само че за тези четири години те вече започнаха да натрупват задължения, от които впоследствие не можаха да избягат. И стигам до сакралния въпрос: Защо винаги в очите на сега управляващите общинските болници са най-големият проблем? Тези общински болници осигуряват достъпа до здравеопазване на близо 2,5 млн. български граждани. А ресурсът, който тези общински болници черпят от „главозамайващия” вече бюджет на здравната каса в размер на близо 4 млрд., е от порядъка на 80 млн. лв. Това ли е най-големият проблем?

През 2009 г. задълженията на всички болници в страната бяха 26 млн. лв., а в момента задълженията на болниците минават 500 млн. лв. Де факто българското здравеопазване е фалирало, така че ще бъде тежко на здравния министър да се справи с този проблем. И да не забравяме и другия проблем, че касата продължава да дължи над 250 млн. лв. на чуждите фондове, които не са изплатени. За тях нищо не се говори. А защо непрекъснато се говори за общинските болници? Защото там е по-лесно, те са общинска собственост. А не трябва да се забравя, че големи мастодонти – университетски болници, областни болници, имат огромни задължения. А същевременно те са облагодетелствани от доста по-големия ресурс за болнична помощ в здравеопазването. Така че нещата са тотално изкривени и за пореден път ние виждаме нещо, което се случва винаги откакто управлява ГЕРБ.

Тази партия няма идея какво иска да се случи в здравеопазването. Винаги разчита на поредния министър, а те както знаем вървят доста бързо, да дойде с някакви идеи, които ГЕРБ да подкрепи. Нали разбирате, че това вече е политически нонсенс. Обикновено всяка една партия има политическа платформа в дадения сектор и после търси съответния човек за министър, който да я реализира. А тук винаги се залага на това да дойде някой министър и да ни каже какво да правим. И резултатът е този. Предизвикат поредния пожар, а пожарникарят чака с маркуч, за да го загаси. 

Споменахте честите рокади и липсата на ясна стратегия в сферата на здравеопазването. Как смятате, че се справя финансистът Кирил Ананиев, който е участвал в изготвянето на бюджета на НЗОК? Не е ли сложен той на министерския пост, за да може отново да бъдат спестени още пари на държавата, но отново на гърба на пациентите? 

Кирил Ананиев е участвал не само в изготвянето на бюджета на касата, да не забравяме, че дълги години е бил в Надзора на НЗОК. Мисля, че в момента ще му бъде адски трудно. Това се загатва дори от неговите изказвания, които следя. Самият той признава, че през 2010 г. болниците вече са имали 100 млн. лв. задължения. Какво се случи от 2010 г. досега, та тези задължение станаха над 500 млн. лв.? Признава дори, че куца управлението и в държавните болници. В интервю от онзи ден казва, че са направени доклади за всяка една болница, където се вижда проблем с управлението и някой щял да понесе отговорност. 

Как въобще би могло да стане това, след като един от най-фрапантните случаи в сферата на здравеопазването – този с обществените поръчки, заради които д-р Николай Петров загуби поста си на здравен министър, се потули за няколко седмици? Нямало нищо незаконно... Преди това д-р Петър Москов беше обвиняем заради ваксините от Турция. Прокуратурата сякаш забрави за съществуването му... Ако тези болезнени случаи са заметени под килима, какво остава за случаи, в които може реално да е било застрашено здравето на хората заради нередности в болниците?

Това е хубав въпрос. Дотук не съм видял някой да понесе отговорност. Парите станаха главозамайващо много. Този пример остаря, но няма как да не се посочи, че до 2009 г. касата разполагаше с два пъти по-малко пари, но плащаше абсолютно всичко, не се занимаваше с бюджетиране. На всичко отгоре се натрупаха 1,4 млрд. лв. резерв и болниците имаха 56 млн. лв. задължения. А сега, когато има два пъти повече пари, болниците имат над 500 млн. задължения, резерв няма никакъв, даже всяка година се приключва на минус, бюджетът се актуализира или се прехвърлят плащания за следващата година. Освен това спрямо 2009 г. населението падна с 1 млн. души, които заминаха в чужбина. Явно има проблем, но той не трябва да се решава на парче. Трябва да се излезе открито и да се признае, че това не е по-силите на нито един министър сам по себе си, на нито една партия и да се каже: „Този модел, който следваме 17-18 години, се изкриви, системата е прекалено тромава и резултат няма. Дайте да видим какво може да се направи оттук нататък”.

Как гледате на тезата на заместник-министъра на здравеопазването д-р Бойко Пенков, който смята, че проблем е не толкова липсата на финансиране, а лошият мениджмънт на здравните заведения?

Проблемите са комплексни. Да, чух и тази теза, че само държавните болници имали задължения, a частните нямали. Не е точно така. Истината е малко по-различна. Частните имат кредити, така че нека не се злоупотребява с това. Но определено има проблем в мениджмънта на болниците. Областните болници работят с едни и същи методики, с една и съща апаратура, заболеваемостта е една и съща, а едната болница се държи на повърхността, докато другата е натрупала 20-30 млн. лв. дългове. Как става това? Истината е, че няма контрол. Може би с нарастването на парите в сектора намалява желанието за контрол в него.

Имате предвид, че липсата на контрол спомага за източването на здравната каса?

Този термин също не е точен. Нека избягаме от темата за „лошите лекари”. Длъжен съм да го кажа, ние имаме прекрасни лекари, но това, че мениджмънтът на някои болници куца, вече е проблем. Бих споменал и това, че преди Нова година имаше една показна акция за лекарства. Някак си много набързо се намятаха виновни лекари, а се оказа, че виновни лекари няма, а имало някакъв търговец, който бил виновен. Но гледайки министрите, строени в Министерски съвет, направих една лека асоциация с 2010 г., когато имаше един емблематичен случай в Горна Оряховица...

Колкото до паралелния износ на лекарства – такъв термин няма. Ние сме членове на Европейския съюз – има свободно движение на стоки, хора и услуги. Това е нормално, в цяла Европа го има. Обаче е незаконно, когато лекарства, платени веднъж от касата, се изнасят навън. Това вече е криминално деяние. И приказките, че в момента нямало закон, чрез който да има контрол, също звучат несериозно. И в момента има законодателство. Ако се стъпи на него, ако контролните органи изпълняват задълженията си, мисля, че нещата могат да бъдат малко по-различни.

Наскоро се разрази и скандал заради мораториума върху иновативните терапии, който след това беше отменен. По-късно стана ясно, че от Националния съвет по цени и реинбурсиране за лекарствата са заложили, че от нови лекарства средногодишно ще могат да се възползват едва 20 души, които ще могат да се лекуват в четири болници. Прави впечатление и това, че решението е взето на 28 декември, а е даден тридневен срок за обжалване. Умишлено ли е това, че решението е взето между празниците, когато би било по-лесно то да не бъде забелязано, съответно да не бъде обжалвано?

Мисля, че министърът настъпи мина. Може би го подведоха. В края на краищата иновативна терапия винаги е имало. Под иновативна терапия разбираме медикаменти, които за пръв път се появяват на пазара, които са нещо ново и няма генерици, които са от същата група. Пак ставаше въпрос за едни 20 млн. лв. на фона на 4 млрд. лв. Накрая, естествено, дойде бащицата слънце, провикна се и парламентът прегласува абсолютно всичко.

В края на краищата това са скъпоструващи медикаменти. В цял свят има регулация, когато става дума за такива. Когато вземете кратката характеристика на самите медикаменти, там е записано на какво трябва да отговаря пациентът, за да му бъде даден този медикамент. Не трябва да се забравя, че разликата между лекарство и отрова е само в дозата. Много точно трябва да се прецизират критериите, по които тези медикаменти трябва да се дават. И тази комисия извършва именно това. Така че комисията донякъде е права и не бих заподозрял, че при нейните действия отново може да се говори за мораториум.

Пробойните в здравеопазването са толкова много. Наистина е време да се седне, да се помисли трезво и да се подходи по друг начин, да се преформатира здравната система. В никакъв случай тук не става въпрос за противоборство между ляво и дясно, между частно и държавно. Винаги даваме пример с Холандия, където всичко е частно, но хората са доволни от здравеопазването. В скандинавските страни всичко е държавно, там всичко минава през данъците, няма здравни вноски, а хората обожават здравеопазването си. Виждате, че проблемът не е в собствеността, а в контрола и регулацията. 

Давате за пример скандинавските страни, но не трябва да забравяме, че стандартът на живот там е много по-висок. В тези държави между 50-60% от данъците отиват за здравеопазване, образование и т.н. Повече от сигурно е, че такъв модел няма как да проработи у нас, поне на този етап. Тогава какъв е изходът?

Така е. При нас моделът трябва да бъде солидарен. В края на краищата нека веднъж завинаги запомним – здравеопазването е социална дейност, защото здравето е всеобщо благо. Апропо тези неща ги пише и в Конституцията.