Здравноосигуреният в България е псевдоосигурен

  Интервю на Десислава Пътева с невролога д-р Цветан Мънгов, който от 2009 г. насам работи в Германия

  Снимка Личен архив

 

Д-р Мънгов, как ще коментирате поредната рокада във Фонда за лечение на деца? Изглежда така, сякаш бюрократични спънки блокират лечението на децата, а хората на ръководни позиции, които се опитват да ги заобиколят, за да им помогнат, плащат цената... Този път поне не сме свидетели на показни арести, а само е подаден сигнал в Прокуратурата...

Жалко е, че въобще се налага да има Фонд за лечение на деца в чужбина, но не смятам, че съм достатъчно компетентен, за да коментирам този казус в детайли. Отдавна поставеният въпрос за една национална детска болница, която да може да се посрещне адекватно целия спектър от патология, не е на дневен ред, такова заведение няма. Поради тази причина мнозина търсят помощ в чужбина. Има сериозна криза на доверието в родната медицина, което не е оправдано. Едно национално детско заведение, за което се знае, че е на световно ниво, в постоянен обмен на кадри и ноу-хау с водещи европейски клиники, би решило и този проблем. Но на въпроса – да се правят персонални промени в България е практика с наказателно-възпитателен характер, директен сигнал към следващите – да пестят повече, да слушкат и т.н. Властта сменя ръководни фактори, но не мобилизира такива, които да генерират промяна в системата. Наскоро смениха шефа на НЗОК, сякаш от него нещо зависи. Печели се време, симулира се дейност... До следващата криза, проблем, медийна атака и т.н.

В управленската програма на ГЕРБ и Обединените патриоти е заложено поетапното разбиване на монопола на НЗОК. Смятате ли, че властимащите имат ясна концепция за промените, които трябва да бъдат направени в сферата на здравеопазването, още повече като се имат предвид безславните опити за реформи на д-р Петър Москов?

В управлението на здравеопазването ГЕРБ са сигурни толкова, колкото пате в калчища. През годините се очерта тенденцията да сменят министър след министър, да търсят спасител. Д-р Москов ще бъде запомнен като печален образ на десен политик, провеждащ леви мерки. Не е ясно защо ГЕРБ смятат да разбиват монопола на касата и какво точно целят с това. Тази битка ми се струва самоцелна. Монополът на НЗОК не е непременно нещо лошо. Касите в Германия например са над 100, но това са малки административни структури, които нямат право да генерират печалби и в тях лекари не работят. Практически те се държат като една каса.

Жалко е, че навремето екипът на д-р Илко Семерджиев не получи още четири години, за да завърши реформата. После избуяха негативните тенденции, поради което сега сме в абсурдно и трудно поправимо положение. Д-р Семерджиев създаде НЗОК и реформира цялата система в доболничната помощ. В някакъв момент в болниците получихме клиничните пътеки като финансов инструмент. Тогава д-р Семерджиев каза, че България върви към здравна вноска от 12%, тоест 6% за доболничната и 6% за болничната помощ. Но поради негодността на всички следващи правителства, не бе създадена ясно регламентирана чрез здравна карта болнична система. Здравната вноска остана ниска и едновременно с това започна практически безконтролно сключване на договори с нови и нови болници от касата. Населението на страната намаля с два милиона, а болниците станаха със 130 повече. И всички те са на хранилката на НЗОК. Сега сме в задънена улица. И новият министър го споменава, идентифицира го като проблем, но не казва какво ще се прави. 

Каква е разликата между българската и германската здравна система? Реалистично ли е у нас да бъде въведена здравна вноска от 12%, като се има предвид, че в Германия, която е значително по-силна икономика, вноската е в размер на 15,6%?

Точно затова трябва да се пита какво иска надорът. Смятам, че трябва да се проведе референдум, предшестван от обществена дискусия, кръгли маси и дебати. Един от въпросите при референдума може да бъде: „Желаете ли разделянето на пакета на НЗОК на основен и допълнителен?”. Един положителен отговор би дал картбланш за реформата в най-безболезнения ѝ вариант. Първо, основният пакет, който ще бъде по-добре финансиран и с него ще работят определен брой болници, трябва да бъде безплатен за осигурените. Второ, трябва да има скрито увеличение на здравната вноска за финансирането на допълнителния пакет. Вие знаете, че някои посещения при лекар или някои интервенции са безплатни, но за други се доплаща. Това е единият вариант. Не казвам, че реалността в България е толкова лоша, но никой не е питал хората дали искат това. 

От гледна точка на българския пациент, немската система има три основни недостатъка – висока здравна вноска, ограничена възможност за избор на лекуващ екип и забавен достъп до някои специалисти в доболничната помощ. Предимството пък е, че услугите са безплатни в тези болници, с които касите работят. Това е огромното мнозинство, тук влизат и университетските клиники. В Германия хората плащат над 15% и никой не ги пита дали искат да го правят. Това са пари, които директно се удържат от заплатите, но когато стане дума за медицинска услуга, те не доплащат за нищо.

В България се състоя негласната реформа с допускането на свободен пазар на болниците, чрез безконтролното включване на договори на касата с частни болници. Заедно с това навлезе копеймънта. В обективен план, основната разлика между германската и нашата „система” е стриктния контрол на броя на болниците и леглата, както и на специалистите, които имат право да работят с обществения ресурс за здраве, тоест с касите. Ако аз отворя болница в Германия, не бих могъл безпроблемно да сключа договор с тях, както това става у нас.

Първото, което един министър на здравеопазването би трябвало да направи у нас, е да въведе незабавно мораториум върху сключването на договори между касата и нови болници. Ако е решил да действа адекватно, разбира се. Това трябваше да се случи още преди 10 години. В интерес на обществото е конкуренцията да се реализира в рамките на определен брой болници. За да може болниците да функционират нормално, да се развиват, да сменят апаратура, да поддържат екипи и да раздават атрактивни заплати, те трябва непрекъснато да са пълни над 90%. Болницата няма как да поддържа отделения с по-малко от 6-7 лекари. Необходим е голям оборот, което е възможно само при максимална натовареност и интензивност на работата. Принципът „90% и повече заетост на леглата” е общ навсякъде по света. Изхождайки оттук, трябва да приемем, че щом броят на пациентите е краен, то и броят на болниците трябва да е краен...

Текстът от Закона за здравното осигуряване, който предвиждаше разделянето на медицинските дейности на основен и допълнителен пакет, беше обявен за противоконституционен, тъй като се засягат основни права на гражданите. Въпреки това обаче бяха внесени промени и идеята беше приета. Не е ли по-удачно при провеждането на референдум хората да бъдат питани дали въобще искат да плащат здравни осигуровки, или предпочитат да си направят здравни застраховки?

Теоретично е възможно да бъдат въведени здравни застраховки, но не е ясно как това ще проработи в българските условия, за колко време ще бъдат натрупани необходимите суми, дали застрахователите ще бъдат достатъчно коректни. Тези въпроси остават отворени. Административните разходи на Националната здравноосигурителна каса са около 30 млн. лева годишно. А ако касите станат много? Разбирате, че всички разходи на осигурителните или застрахователни институции ще се плащат от хората. Защо да не е само НЗОК тогава? Освен това знаете, че често, когато човек е застрахован за нещо, се оказва, че точно това, от което той има нужда, е извън договора.

Не ни е необходим допълнителен хаос, а повече ред в системата. Чуват се приказки и за някакви индивидуални здравни партиди. Това е абсурд. В днешно време има толкова скъпи здравни технологии, че няма как човек да събере средства за определени неща в някаква лична сметка. Има дейности – като трансплантациите например, които струват над 100 хил. евро. В съвременния свят е възможен само солидарен модел. Така че монополът на НЗОК не е нещо лошо, напротив. Той има значителни предимства.

Ресорният министър проф. Николай Петров би ли могъл да реанимира здравната система или по-скоро ще тръгне по стъпките на д-р Москов, давайки много обещания, които няма да доведат до конкретни резултати?

В едно интервю, скоро след като беше избран за министър, проф. Петров отчете опитите за въвеждане на национална здравна карта като позитивни. Искам да направя уговорката, че тя няма нищо общо с електронната здравна карта, която е един периферен, дребен въпрос, тъй като това е карта, с която човек се идентифицира в системата. Националната здравна карта е рамката за болници и специалисти, които имат право да работят с обществения ресурс.

Това беше основното в реформата на Москов, която беше съборена в съда от Националната асоциация на частните болници и Центъра за защита правата в здравеопазването. А причината за това са икономически интереси. Защо реформата на Москов не беше атакувана от националните организации на областните болници? Или на общинските? Макар че не е казано, че националната здравна карта трябва да работи само с държавни болници, напротив. Собствеността не би трябвало да има никакво значение. Въпросът е в броя на тези субекти и на леглата по видове в тях. Когато изчерпя останалите аргументи, накрая казвам, че и в Германия е така.

Един от креативните варианти, по които би могла да поеме реформата у нас, е например всички болници да бъдат приватизирани. Но с един основен, базов пакет, редуциран вариант на сегашния, да работят само около 200 болници. И с по-справедливо оценени клинични пътеки. Сегашните им цени са измислени. Или пък да се въведе друг финансов инструмент. Да не навлизаме в детайли. Това може да спаси системата от тоталния разпад, който набира скорост... Като стана дума за частните болници у нас – в сегашните мътни води те имат изключително деструктивен ефект върху системата.

Частната болница е един бизнес проект. Всичко, което е недостатъчно и не се плаща по НЗОК, се поема от клиентите. Областните и държавните болници нямат тази свобода в ценообразуването. Те трябва да обслужат всички пациенти, които постъпват в спешните им отделения. Това са случаи, които не са атрактивни за частните болници. Така областните и големите държавни болници биват лишени от ресурс, с който да дофинансират неатрактивните случаи. Това е причината точно тези структури от „гръбнака на здравеопазването” да затъват прогресивно.

Няма как в една малка България, чието население е намаляло до 7,2 млн. души, да има над 340 болници. И точно понеже станаха много, сега се въвеждат лимити. Това е една административна мярка – да има по малко за всички. Точно поради тази причина големи болници в София и в Пловдив например са минус с по 20-30 млн. лева в края на всяка година. И този проблем ще се задълбочава с времето. Естествено и условията за работа са различни. И причината за това съвсем не е само в недобрия мениджмънт на държавните болници, както проф. Петров заяви. Той поиска мениджмънтът на държавните болници да се поучи от този на частните – как да стане това, като степените на свобода са различни?

Здравният министър проф. Петров направи заявки, че ще развие електронното здравеопазване, че ще осигури финансова стабилност и обезпеченост на здравната система, че ще прекъсне паралелния износ на лекарства, но за известно време се скри от полезрението на медиите. Появяваше се единствено в медии със съмнителна репутация, които му задаваха твърде повърхностни въпроси. На какво отдавате това поведение?

Това за мен е абсолютно необяснимо. Ако има намерение да прави някакви сериозни стъпки, те трябва широко да бъдат огласявани. Сегашната система предполага неканонизирано доплащане за почти всичко. Изглежда, че за правителствата е по-изгодно да намерят между 300 млн. лева и 400 млн. лева годишно, за да покрият минуса, вместо да направят реформа в системата и да поемат политическата цена за това. Много от евентуалните мерки биха били непопулярни и биха застъпили различни интереси. Няма как една реформа да се свърши без необходимата законодателна подкрепа на високо ниво. Може би по този въпрос трябва да бъде направен референдум, макар че вече сме много далеч в тези процеси, от промяната на самата структура на здравната система. Не може някой утре да дойде и да каже, че касата вече няма да работи с частните болници, които са 140. Ще избухне война. 

Общото впечатление е, че властта е „вдигнала ръце” от здравеопазването. В управленските кръгове битува схващането, че никой никъде по света не е създал идеална здравна система, значи и ние няма да го направим. ГЕРБ от години насам трескаво търсят някаква личност, която да оправи нещата. Вие виждате, че сменят министри един след друг, в началото на управлението си Борисов смени няколко души един след друг. Струва ми се, че със сегашното управление ще има пореден глух период, в който нищо съществено няма да се случи. Спасението няма да се появи хазартно, под формата на сполучливо налучкан професор или академик, бил той и велик професионалист, а с трезв избор между програми, предварително заявени и обсъдени.  

Очевидна е нуждата от повече системност, както и от ясна разписана структура на болниците. Абсурдно е да имаме няколкостотин хиляди неосигуриени, много осигурени върху една или две минимални заплати, 8-процентна здравна вноска и на всичко това отгоре - свободен пазар при болниците. Имайте предвид, че тези 200, 300 или 400 милиона в края на всяка година не са реалната липса в системата. Трябва да се имат предвид неизчислимите суми, с които гражданите доплащат легално или полулегално. Никой не може да каже колко пари са това, но вероятно повече от милиард на година. Осигуреният в България е псевдоосигурен, той плаща за нещо, а не е ясно какво ще получи, когато е необходимо. Точно затова Москов поиска разделяне на здравните услуги на два пакета – основен, който да е абсолютно безплатен, и един допълнителен, за който може да се чака. Това е едно елегантно решение, което също падна в съда. Единственото, което мога да кажа е, че споделям необходимостта от точно такива мерки.

Съществува ли механизъм, чрез който би могло да бъде прекъснато източването на НЗОК? Знаем, че налагането на лимити на болниците не е удачен модел на управление на публичните средства, тъй като принуждава лечебните заведения да увеличават хоспитализациите, да оперират пациенти, които нямат нужда от операции, за да покрият основната част от разходите си. 

Налагането на лимити е глуха защита, паническа административна мярка, от която болниците се опитват да се спасят. Този принцип е пагубен за болниците. Моето лично мнение е, че ако въобще има някакво източване на здравната каса, то е минимално. Дори и да има по-сериозен контрол, да бъдат наложени някакви мерки, тези пари по никакъв начин няма да стигнат. Верният път е намаляването на броя на болниците, които работят с касата. Не мога да говоря за източване, става дума за повишен брой хоспитализации.

Всичко зависи от това какво финансира касата и пациентопотокът се адаптира според тези условия. За да може да функционира, всяка болница трябва да е пълна на възможния максимум. Иначе тя затъва, не може да плаща заплати. Точно оттам идва нуждата от допълнителни хоспитализации. Това е логично. Но това е така по целия свят. Броят на леглата по видове и болниците, които работят с обществен ресурс, е от определящо значение. Ние нямаме оптимална здравна карта. Това е като бъчва с много дупки – дупките трябва да се запушат, за да може бъчвата да е пълна, поне донякъде.

Ако не се въведе императивна здравна карта на болниците и леглата, системата отива на кино. Това е основното. Средата е изключително агресивна. Новите лечения, медикаменти и технологии струват все повече... Диагнозите се поставят лесно, но после касата трябва да плаща. Научните дружества по специалности се грижат българският пациент на получи най-модерните лекарства по каса. Пациентските организации правят същото. Всеки е информиран, всеки иска най-модерното и най-доброто. А България е и член на ЕС... Няма мърдане. Тези разходи неотклонно ще нарастват. От друга страна, много българи нямат доверие в здравната система тук и отиват в чужбина... Болни съдят страната за големи суми, свързани с неосигурени лечения...

Картината е апокалиптична. Спокойствието, доколкото го има, е привидно. Пред прага сме на тотален срив. В системата, каквато е сега, са нагнетени мощни интереси, които са в противоположни посоки. Вземете фармацевтичната индустрия, пациентските организации, лобито на частните болници, които превъртат вече една трета от парите, феодализиралите се шефове на държавни клиники и болници... Много от участниците в играта нямат интерес да се случи реформа. Всяка политическа сила би трябвало да има готов отговор на основните въпроси – размер на здравната вноска, здравната карта, но нищо подобно не се случва. Никой не иска да плати политическата цена за необходимите мерки. Или да извади няколко милиарда за структурна реформа и рестарт на системата. Но тъй като у нас винаги управляват коалиции, това размива програмите и намеренията.

Рестартът на системата трябва да стане след дефинирането на здравната карта, трябва да бъде ясно кои болници остават да работят с НЗОК. И едновременно с това трябва да има нови, реални цени, по които касата да плаща. Трябва държавата да изкупи активите на отпадналите, да ги компенсира по някакъв начин. Знам, че звучи нереално, но държавата намери 3 млрд. лева за дупката в пирамидата КТБ... Кое е по-важно? Някой някога трябва ще плати деянията в здравеопазването от последните 15 години, които завързаха този гордиев възел...